氏名	生年月日	性別
電話番号
相談概要
収入状況	健康状態	犯歴	保護受給歴
所持金
チェックリスト
□生活保護申請 □年金調査・受給 □就労支援 □就労継続・移行支援事業所の利用 □債務整理・破産 □失業手当受給 □財産の処分 □荷物・家財等の引き取り	□住宅確保給付金受給 □一時生活支援事業利用 □救護施設入所 □グループホーム等施設入所 □居宅確保 □離婚 □閲覧制限 □病院受診・入院 □訪問看護・ヘルパー等利用	□身分証明書の取得 □障害者手帳取得・移管等 □自立支援医療の利用 □携帯電話契約 □家具・家電等の確保 □その他（ ）
支援経過記録
引き継ぎ用メモ、あるいは評価